การประเมินทางระบบประสาท

การประเมินสภาพผู้ป่วยทางระบบประสาท จะต้องประเมินจากหลายด้านรวมกัน ได้แก่

1.      การวัดระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย (coma scale)

2.      การวัดสัญญาณชีพ (vital signs)

3.      การวัดส่วนที่มีพยาธิสภาพของสมอง (focal neurological sign)

การวัดระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย (coma scale)

          ความบกพร่องหรือการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว เป็นอาการที่บ่งบอกถึงความผิดปกติของระบบประสาทในผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ ซึ่งอาจจะเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ หากไม่สามารถตรวจพบและให้การช่วยเหลือได้ทัน ดังนั้น การสังเกตและบันทึกระดับความรู้สึกตัวเพื่อตรวจค้นความผิดปกติ และให้การรักษาพยาบาลที่ถูกต้องรวดเร็วจึงเป็นสิ่งที่สำคัญ ปัจจุบันแบบวัดระดับความรู้สึกตัวใช้ คือ กลาสโกว์ โคม่า สเกล (Glasgow Coma scale)

            กลาสโกว์ โคม่า สเกล (Glasgow Coma scale) การบันทึกแบ่งออกเป็น 3 ข้อ ย่อยคือ

1.      การลืมตา (eye opening)

2.      การสื่อภาษาที่ดีที่สุด (best verbal response)

3.      การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (best motor response)

1.      การลืมตา (Eye opening = E)  แบ่งออกได้เป็น 4 ระดับ

1.1 ลืมตาได้เอง  (Spontaneous opening) ในรายที่ผู้ป่วยลืมตาได้เอง ให้ 4 คะแนน ซึ่งในการประเมินควรสังเกตว่าขณะเข้าไปประเมินผู้ป่วยลืมตาหรือหลับตา ถ้าลืมตาให้สังเกตลักษณะการลืมตาว่าแสดงถึงการตื่นตัวหรือไม่ คือ สามารถมองตามสิ่งที่เคลื่อนไหวอยู่ข้างหน้าได้อย่างมีจุดมุ่งหมาย

1.2 ลืมตาเมื่อเรียก (To speech) ผู้ป่วยที่ไม่ลืมตา จำเป็นต้องใช้เสียงเรียกเพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยลืมตา แต่หากเรียกแล้วยังไม่ลืมตา อาจต้องตะโกนหรือเขย่าตัวจึงจะลืมตา ให้ 3 คะแนน

1.3 ลืมตาเมื่อเจ็บ (To pain) ให้ 2 คะแนน ถ้าผู้ป่วยไม่มีการตอบสนองต่อการเรียกหรือการเขย่าตัว จะกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด โดยการใช้ด้ามดินสอกดบริเวณโคนเล็บมือ

1.4 ไม่ลืมตาเลย (None) ให้ 1 คะแนน หากพบว่าผู้ป่วยไม่มีการลืมตาเลยแม้กระตุ้นด้วยความเจ็บปวดแรงที่สุดแล้วก็ตาม แสดงว่ามีการกดการทำงานของศูนย์ควบคุมความรู้สึกตัว แต่หากผู้ป่วยไม่ลืมตาเนื่องจากตาบวมปิด ไม่ต้องพยายามเปิดตรวจ ให้เขียน C (Close) ลงในช่อง 1 คะแนน สำหรับผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บบริเวณเบ้าตา อาจทำให้การประเมินในส่วนความสามารถในการลืมตาทำได้ยาก

2.      การสื่อภาษาที่ดีที่สุด (Best verbal response = V)

2.1 พูดคุยได้ไม่สับสน (Oriented) ผู้ป่วยสามารถบอกเวลา สถานที่ และบุคคลได้ถูกต้องให้ 5 คะแนน ในการตั้งคำถามจะถามเมื่อผู้ป่วยตื่นเต็มที่ โดยใช้คำถามง่ายๆ ไม่ซับซ้อน เช่น ให้บอกชื่อตัวเอง อายุ หรือที่อยู่ หรือการบอกเดือนปี เป็นต้น

2.2 พูดคุยได้แต่สับสน (Confused) ผู้ป่วยสามารถพูดคุยโต้ตอบได้ แต่ถูกบ้าง ผิดบ้าง มีอาการสับสนในบางครั้ง การรับรู้เกี่ยวกับตนเอง ครอบครัว สิ่งแวดล้อม และสถานที่ผิดไปให้ 4 คะแนน

2.3 พูดเป็นคำๆ (Inappropriate words) ผู้ป่วยพูดเป็นประโยคไม่ได้ ออกเสียงเป็นคำสั้นๆ อาจเป็นคำสบถ หรือคำที่ไม่มีความหมายซึ่งไม่ใช่คำสนทนา และมักเป็นคำพูดเมื่อถูกกระตุ้นที่ร่างกายมากกว่ากระตุ้นด้วยเสียง ให้ 3 คะแนน

2.4 ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด (Incomprehensible sounds) ผู้ป่วยไม่โต้ตอบด้วยคำพูดเลย มีแต่เสียงในลำคอ เช่น ส่งเสียงคราง หรือเสียงร้อง เป็นต้น ให้ 2 คะแนน

2.5 ไม่ออกเสียงเลย (None) ให้ 1 คะแนนผู้ป่วยจะไม่มีเสียงตอบสนองเลยแม้ได้รับการกระตุ้นซ้ำๆ กันเป็นเวลานานแล้วก็ตาม ในผู้ป่วยที่ใส่ท่อหลอดลมหากไม่สามารถแสดงให้เห็นว่าสื่อสารได้ให้บันทึก T ในช่อง 1 คะแนน

3.      การเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด (Best motor response = M)

3.1 ทำตามคำสั่ง (Obeys commands) ผู้ป่วยสามารถทำตามคำสั่งได้ให้ 6 คะแนน ซึ่งควรทำการตรวจเมื่อผู้ป่วยตื่นแล้ว โดยใช้คำสั่งง่ายๆ เพื่อให้ผู้ป่วยทำ แสดงท่าทาง หรือการเขียน เช่น ให้ลืมตา หลับตา ยกมือขึ้นเหนือลำตัว หรือให้กำนิ้วชี้และนี้วกลางของผู้ตรวจทั้งสองข้างให้แน่นที่สุด และบอกให้คลายออกทำซ้ำๆ กันอย่างน้อย 2-3 ครั้ง ถ้าผู้ป่วยสามารถกำนิ้วผู้ตรวจตามคำสั่งได้ จะเป็นการทดสอบสองลักษณะในขณะเดียวกัน คือ ดูการทำตามคำสั่ง และกำลังของกล้ามเนื้อไปพร้อมๆๆ กัน ในการตรวจมักใช้การตอบสนองของแขนเท่านั้น เพราะเห็นชัดเจน

3.2 ทราบตำแหน่งที่เจ็บ (Purposeful movement or localizes pain) ผู้ป่วยไม่ทำตามคำสั่งและเมื่อกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด ผู้ป่วยสามารถยกมือขึ้นมาบริเวณที่ถูกทำให้เจ็บปวดเพื่อเอาสิ่งที่ทำให้เจ็บออก ให้ 5 คะแนน ถ้าผู้ป่วยเป็นอัมพาตครึ่งซีกควรกระตุ้นซีกที่เป็นอัมพาตเพื่อจะได้สังเกตดูการเคลื่อนไหวของแขนขาข้างที่ดีได้ชัดเจน

3.3 ชักแขนขาหนี เมื่อเจ็บ (Withdraws to pain / non-purposeful) ให้ 4 คะแนน ผู้ป่วยไม่ทราบตำแหน่งที่เจ็บ มีการตอบสนองอย่างรวมๆ เช่น ดึงมือพร้อมเท้าหนีเมื่อถูกกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด หรือเมื่อใช้ด้ามดินสอกดบริเวณโคนเล็บมือก็ขยับแขนกดบริเวณเท้าก็ขยับขา เป็นต้น

3.4 แขนงอเข้าหาตัวเมื่อเจ็บ (Flexion to pain/ decorticate response) ให้ 3 คะแนน ผู้ป่วยจะงอแขนเกร็งเมื่อกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด การเกร็งของแขนจะงอบริเวณข้อศอก ข้อมืองอเข้าหาตัวและนิ้วมือกำลงบนหัวแม่มือ แสดงว่ารอยโรคอยู่สูงกว่าใน brain stem เหนือ midbrain

3.5 แขนเหยียดเกร็งเมื่อเจ็บ (Extension to pain/ decerebrate response) ให้ 2 คะแนน เมื่อกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด ผู้ป่วยจะเกร็งแขนแนบเข้าหาลำตัว ข้อศอกเหยียด เกร็งชิดลำตัว ข้อไหล่หมุนเข้าหาลำตัว ข้อมือหันออกจากลำตัว นิ้วมือกำลงบนหัวแม่มือ แสดงว่ารอยโรคอยู่ในระดับ brain stem ใต้ midbrain

3.6 ไม่มีการเคลื่อนไหว (No response) ผู้ป่วยจะไม่ตอบสนองต่อความเจ็บปวดเลย อาจมีหรือไม่มี  การกระตุกของนิ้วมือนิ้วเท้า ซึ่งเป็นการตอบสนองโดย reflex เท่านั้น ให้ 1 คะแนน

การบันทึกจะใช้การตอบสนองที่ดีที่สุดในแต่ละด้าน แม้ว่าผู้ป่วยจะตอบสนองเพียงข้างเดียงเช่น ผู้ป่วยซึ่งมีแขนขวาเหยียดเกร็งเมื่อกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด แต่สามารถยกมือซ้ายขึ้นมาบริเวณที่ถูกทำให้เจ็บได้ การบันทึกการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด คือ 5 คะแนนไม่ใช่ 2 คะแนน เป็นต้น

ค่าคะแนนขององค์ประกอบแต่ละด้านจะมีความสำคัญเท่ากับผลรวมของคะแนนที่ได้ ดังนั้นการบันทึกคะแนน GCS จึงเป็นการแสดงค่าคะแนนขององค์ประกอบแต่ละด้าน และผลรวมของค่าคะแนน เช่น E3 M5 V3 = GCS 11 เป็นต้น เพื่อประโยชน์ต่อการแปลความหมายจากสิ่งที่บันทึก

ค่าคะแนนรวมทั้ง 3 ด้าน มีระดับคะแนนตั้งแต่ 3-15 คะแนน ซึ่งสามารถจำแนกระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บ (severity of head injury) ออกเป็น 3 ระดับ คือ

-          การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild or minor head injury) มีค่าคะแนนตั้งแต่ 13-15 คะแนน

-          การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury) มีค่าคะแนนตั้งแต่ 9-12คะแนน

-          การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง (Severe head injury) มีค่าคะแนนตั้งแต่ 8 คะแนน

การวัดสัญญาณชีพ (vital signs)

          การเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพสัมพันธ์โดยตรงกับพยาธิสภาพของสมอง การสังเกตและบันทึกความดันโลหิต ชีพจร การหายใจ และอุณหภูมิร่างกายเป็นระยะ จึงเป็นสิ่งที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ เพราะสมองบางส่วนเป็นศูนย์กลางในการควบคุมการหายใจ การไหลเวียนและความดันโลหิต รวมทั้งอุณหภูมิของร่างกาย เช่นเมื่อผู้ป่วยมีความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้น จะทำให้มีปฏิกิริยาโต้ตอบ (Cushing response) คือ ตรวจพบชีพจรช้าลง ความดันซิสโตลิกสูงขึ้น ความดันชีพจรกว้างขึ้น จังหวะและลักษณะการหายใจอาจผิดปกติ

            การประเมินการหายใจ จะสังเกตอัตราการหายใจ จังหวะ และความลึก หากพบความผิดปกติ เช่น

-          การหายใจแบบ Cheyne-Stroke respiration คือ การหายใจเร็วสลับการหยุดหายใจ (apnea) เป็นระยะแสดงว่ามีการเสียหน้าที่ของสมองบางส่วน

-          การหายใจแบบ Central neurogenic hyperventilation คือ หายใจหอบลึกสม่ำเสมอมากกว่า 40 ครั้ง/นาที พบในผู้ป่วยที่มีการกดเบียด mid brain เป็นต้น

การวัดส่วนที่มีพยาธิสภาพของสมอง (focal neurological sign)

1.       ลักษณะของรูม่านตา (pupils) ทั้งรูปร่าง (shape) ขนาด (size) และปฏิกิริยาต่อแสง (react to light)

2.       การเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา (movement of the limbs and motor power)

ตรวจดูลักษณะของรูม่านตา (pupils) ตรวจดูลักษณะของรูม่านตา ว่ากลมเท่ากันทั้งสองข้างหรือไม่เท่ากัน จากนั้นตรวจดูขนาด และปฏิกิริยาตอบสนองของรูม่านตาต่อแสง โดยใช้ไฟฉายที่มีจุดสว่างตลอดดวงฉายจากหางตามาหยุดตรงกลางตาสักครู่ และผ่านเลยไปทางหัวตา รูม่านตาจะถูกเปรียบเทียบกับอีกข้างทั้งขนาด และปฏิกิริยาต่อแสง ซึ่งรูม่านตาปกติจะหดตัวเมื่อถูกแสงสว่างจ้า ในการบันทึกขนาดของรูม่านตาก่อนที่จะมีการเปลี่ยนแปลง หากรูม่านตาไม่เปลี่ยนขนาด ประเมินว่าไม่มีปฏิกิริยาต่อแสง โดยบันทึก N หรือ – (non-reacting) หากเปลี่ยนขนาดช้าหรือเล็กมาก แต่สามารถประเมินได้ บันทึกว่า S (sluggish) หรือ + และหากสามารถประเมินว่ามีการเปลี่ยนแปลงขนาดง่ายอย่างรวดเร็ว บันทึกว่า R (reacting), brick หรือ + ซึ่งการใช้สัญลักษณ์แทนการมีปฏิกิริยาต่อแสง

การเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา (movement of the limbs and motor power) การตรวจกำลังและการตึงตัวของกล้ามเนื้อของแขนขาทั้งสองข้าง โดยให้ผู้ป่วยกำนิ้วชี้และนิ้วกลางของผู้ตรวจทั้งสองนิ้ว และกำพร้อมกันทั้งสองข้าง เพื่อเปรียบเทียบดูว่าข้างใดอ่อนแรงกว่ากัน รวมถึงการให้ผู้ป่วยออกแรงดัน แรงกด หรือแรงดึงในทิศทางของการออกแรงตรงข้ามกับทิศทางที่ผู้ตรวจกดหรือดึงไว้ทีละข้าง การประเมินจะประเมินทั้งแขนและขา แล้วบันทึกโดยแบ่งระดับ ดังนี้

-          กำลังปกติ : แขนหรือขามีกำลังปกติ ออกแรงได้เต็มที่ ต้านแรงได้ดี

-          อ่อนแรงเล็กน้อย : มีแรงเคลื่อนไหวข้อ ต้านแรงถ่วงได้ แต่ต้านแรงกดได้น้อยกว่าปกติ

-          อ่อนแรงมาก : มีแรงเคลื่อนไหวข้อ ต้านแรงถ่วงได้ ยกขึ้นได้ แต่ต้านแรงกดไม่ได้

-          แขนงอ : (abnormal flexion) จะมีเฉพาะส่วนแขนเท่านั้น

-          แขนหรือขาเหยียดเกร็ง : (abnormal extension)

-          อัมพาต : ไม่มีการเคลื่อนไหวแขนขาเลย แม้กระตุ้นด้วยความเจ็บปวด

การบันทึก R (right) หมายถึงแขนหรือขาขวา และ L (left) หมายถึงแขนหรือขาซ้าย ลงในช่องที่ตรวจพบ ถ้ามีกระดูกหักหรือมีการใช้แรงดึง (on traction) หรือเข้าเฝือก ทำให้ไม่สามารถตรวจประเมินได้ให้บันทึกว่า F (fracture)

สรุปการประเมินทางระบบประสาทเป็นหัวใจสำคัญของการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ ซึ่งต้องใช้ความรู้ ความชำนาญในการประเมิน การแปลความหมาย และการตัดสินใจที่รวดเร็ว ถูกต้องและเหมาะสม เพื่อประโยชน์ต่อการรักษาพยาบาลผู้ป่วย